細目一：概述

一、水腫的概念及源流

1.水腫的概念

水腫是體內水液潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。

2.水腫的源流

本病在《內經》中稱為“水”，并根據不同癥狀分為“風水”、“石水”、“涌水”。其病因病機，《素問·水熱穴論》指出：“故其本在腎，其末在肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚种赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！睂τ谒[的治療，《素問·湯液醪醴論》提出：“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則?！督饏T要略》以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。該書又根據五臟發病的機制及證候將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。在治療上提出了發汗、利尿治法的適應證：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈?！薄秱浼鼻Ы鹨健肥状翁岢隽怂[必須忌鹽。宋代嚴用和《濟生方》云：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大便多泄……陽水為病，脈來沉數，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉。”此外，嚴用和對于水腫的治療，又倡導溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻的基礎上開創了補法，使水腫的治法更為完備。《仁齋直指方·虛腫方論》創立活血利水法治療瘀血水腫。明代李梃《醫學入門》提出瘡毒致水腫的病因學說，對水腫的認識日趨成熟。

二、《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認識；《素問·湯液醪醴論》對水腫治則的認識

《丹溪心法·水腫》將本病分為陰水、陽水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水。”對于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出：“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則。

三、水腫與西醫病名的關系

本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發性腎小球疾病等。

細目二：病因病機

一、水腫的病機要點，肺、脾、腎與水腫的關系

水腫的病位在肺、脾、腎，關鍵在腎。

基本病機為肺失通調，脾失轉輸，腎失開合，三焦氣化不利。病理性質有陰水、陽水之分，陽水屬實，陰水屬虛或虛實夾雜。陰水失治、誤治，損傷脾腎，可轉化成陰水；陰水復感外邪或飲食不節，使腫勢加劇，呈現陰水的證候，而成本虛標實之證。此外，風水相搏之證，若風去濕留可轉化為水濕浸漬證。

二、因風邪、濕毒、水濕、濕熱、飲食、勞欲等因素導致水腫的病因病理

1.風邪：風為六淫之首，每夾寒夾熱，風寒或風熱之邪，侵襲肺衛，肺失通調，風水相搏，發為水腫。

2.濕毒：肌膚患癰瘍瘡毒，火熱濕毒內攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發為水腫。

3.水濕：久居濕地，冒雨涉水，濕衣裹身時間過久，水濕內侵，困遏脾陽，脾胃失其升清降濁之能，水無所制，發為水腫。

4.飲食：過食肥甘，嗜食辛辣，久則濕熱中阻，損傷脾胃；另因生活饑饉，飲食不足，或飲食失于調攝，脾氣失養，以致脾運不健，脾失轉輸，水濕壅滯，發為水腫。

5.久病勞欲：先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發為水腫?；蛞騽诰脒^度、縱欲無節、生育過多、久病產后，損傷脾腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，發為水腫。

細目三：診斷

水腫的診斷要點

1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。

2.輕者僅眼脧或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

細目四：辨證論治

一、以陰陽為綱的辨證要點

水腫病證首先須辨陽水、陰水。

陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕。發病較急，每成于數日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短。

陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長。

二、水腫的治療原則

發汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。陽水應發汗、利水、解毒或攻逐，以驅邪為主，同時配合清熱化濕，健脾理氣等法；陰水當溫腎健脾，以扶正為主，同時配以利水、養陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，或先攻后補，或攻補兼施。

三、風水相搏、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛、脾陽虛衰、腎陽衰微、瘀水互結等證候的主癥、治法和方藥

1.風水相搏證

主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發熱，肢節酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者，兼惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如水腫較甚，亦可見沉脈。

治法：疏風清熱，宣肺行水。

代表方：越婢加術湯加減。

常用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍、白術、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。

2.濕毒浸淫證

主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發瘡痍，甚則潰爛，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。

治法：宣肺解毒，利濕消腫。

代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

3.水濕浸漬證

主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。

治法：健脾化濕，通陽利水。

代表方：五皮飲合胃苓湯加減。

常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉。

4.濕熱壅盛證

主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，舌紅苔黃膩，脈沉數或濡數。

治法：分利濕熱。

代表方：疏鑿飲子加減。

常用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。

5.脾陽虛衰證

主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

治法：健脾溫陽利水。

代表方：實脾飲加減。

常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚補、大腹皮。

6.腎陽衰微證

主癥：水腫反復消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質淡胖苔白，脈沉細或沉遲無力。

治法：溫腎助陽，化氣行水。

代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。

常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。

7.瘀水互結證

主癥：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。

治法：活血祛瘀，化氣行水。

代表方：桃紅四物湯合五苓散加減。

常用藥：當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、莪術、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。

四、常見證候治療加減變化

風水相搏證，若風寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風散寒祛風；風熱偏盛，加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根清熱利咽，解毒散結；咳喘較甚，加杏仁、前胡降氣定喘；汗出惡風，衛陽已虛，用防已黃芪湯加減，以助衛行水；表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬論治。

濕毒浸淫證，若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地??；濕盛糜爛者，加苦參、士茯苓；風盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

水濕浸漬證，若外感風邪，腫甚而喘者，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘；面腫、胸滿、不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水；濕困中焦，脘腹脹滿者，加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。

濕熱壅盛證，若腹滿不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；腫勢嚴重，兼見喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；濕熱久羈，化燥傷陰，癥見口燥咽干可加白茅根、蘆根。

脾陽虛衰證，若癥見氣短聲弱，氣虛甚者，加人參、黃芪健脾益氣；小便短少，加桂枝、澤瀉以助膀胱氣化而行水。

腎陽衰微證，若小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元；面部浮腫為主，表情淡漠，動作遲緩，形寒肢冷，治以溫補腎陽，用右歸丸加減；病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可致腎陰虧虛，出現腎陰虛為主的病證，如水腫反復發作，精神疲憊，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌經，脈細弱等。治當滋補腎陰為主，兼利水濕，但養陰不宜過于滋膩，以防匡助水邪，傷害陽氣。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等；如病程纏綿，反復不愈，正氣日衰，復感外邪，癥見發熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此為虛實夾雜，本虛標實之證，治當急則治標，先以風水論治，但應顧及正氣虛衰一面，不可過用表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。

瘀水互結證，若全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭逐瘀瀉肺；腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水消腫；對氣虛、陽虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。

五、水腫應用攻逐法的原則

攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內經》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發汗、利水法無效，而確有當下之脈證者。使用該法，宜抓緊時機，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應中病即止，待水腫衰其大半即應停藥，以免過用傷正，俟水退后，即行調補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應慎用。

細目五：預防和轉歸預后

一、水腫的飲食宜忌與生活調攝

1.注意調攝飲食：水腫病人應忌鹽，腫勢重者應予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食（每日食鹽量3～4g），腫退之后，亦應注意飲食不可過咸。若因營養障礙而致水腫者，不必過于忌鹽，飲食應富含蛋白質，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。

2.避免風邪外襲：病人應注意保暖，長期水腫病人表衛多虛，應常服玉屏風散等；生活環境潮濕者，宜遷居干燥處，平時應避免冒雨涉水，保持皮膚清潔，避免抓破皮膚；勞逸結合，調暢情志，節制房事。

二、水腫病至后期，中陽衰敗、濁陰不降之時的轉歸

病變后期，腎脾衰敗，氣化不行，濁毒內閉，可由水腫發展為關格。若腎陽衰竭，寒水上注，則凌心射肺，久則轉變為心悸、胸痹；若陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上，內風自生，則可有眩暈、中風；若濁邪內盛，內陷心包，則成昏迷、譫妄。

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